삼육대학교 생명윤리위원회 안내문 및 서식                                             SAHMYOOK UNIVERSITY

ver 3.1 (Aug. 2018)

[서식  19]

지속심의신청서

기 본 정 보
과 제 관리번호
연 구 과 제 명
연 구 책 임 자	성 명			소 속			직 위		전공분야
연구 진행 현황
연구수행기간		기존 승인 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
		지속 승인 요청 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
연구진행상태		□ 연구대상자 모집 중이지만 아직 등록 전이다. □ 연구대상자 등록 중이며 새로운 데이터를 계속 수집 중이다. □ 연구대상자 등록을 완료하고 연구가 진행 중이다. □ 연구대상자 등록과 연구가 완료된 후 현재 추적조사 중이다. □ 기타 ( )
연구관련 보관서류 목록 (보관 중인 서류를 모두 기재하시기 바랍니다.)		□ 연구계획서 □ 동의서 □ 기타 보관서류 ( )
연구계획서 변경여부		□ 없음 □ 있음(최종 변경승인된 연구계획서 첨부)
이해상충변동		□ 없음 □ 있음(이해상충공개서 첨부)
공동연구기관의 추가 또는 탈퇴 여부		□ 없음 □ 있음(해당기관 : )
참여연구자의 추가 또는 탈퇴 여부		□ 없음 □ 있음(해당연구자 성명: )
동의획득 과정 또는 동의서 내용 변경 여부		□ 없음 □ 있음(최종 변경승인된 동의서 첨부)
연구윤리교육이수		□ 이수(이수증 사본 제출) □ 미이수
이상반응 발생여부		□ 없음 □ 있음(첨부서류에 기록)
연구계획서 위반/미준수 사례 발생여부		□ 없음 □ 있음(첨부서류에 기록)
연구대상자에 대한 위험과 이득 변화		□ 없음 □ 있음(첨부서류에 기록)
연구대상자 등록 현황
연구계획서 상 연구대상자 수			기 관: 명 (전 체 : 명)
지속심의 의뢰 시점 등록현황			기 관: 명 (전 체 : 명)
세 부 현 황			스크리닝( )명 = 스크리닝 탈락( )명 + 등록( )명
			등록( )명 = 중도탈락( )명 + 진행 중( )명 + 완료 ( )명
스크리닝 탈락 사유			선정기준 미달 : 명
			기 타 : 명
중도 탈락 사유			구 분			세부내용
			동의철회			명
			이상반응발생			명
			기 타			명

위와 같이 지속심의신청서를 제출합니다.

※ 첨부서류: 1. 인체유래물 등 관리대장(해당하는 경우)

2. 연구대상자 동의서 사본(해당하는 경우)

3. 연구자의 연구윤리교육이수를 확인 할수 있는 문서(최근 2년 이내)

신청일자:           년      월       일

연구책임자:                        (인)