【개인정보 수집·이용 동의서】

이    름

학과

학년

학번

비고

구분	항목	수집목적	보유기간
필수항목	성명, 학과, 학번, 관계, 등본 또는 가족관계증명서(가족 관계, 성명, 생년월일, 주소), 병원진료기록, 장애정보	삼육삼육 Cheer-Up 장학금 신청	5년

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 필수항목의 동의를 거부할 경우 가족 장학금 신청에 제한받을 수 있습니다.

(필수항목) 개인정보 수집·이용에 대한 동의            □예   □아니오

2019년     월      일

본인은 위 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

이름 :                 (서명)

귀중